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市社会保险基金管理中心:

    现就我市基本医疗保险(含职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险)管理及待遇支付若干问题通知如下:

    一、关于职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险的相关问题

    (一)参保人自停止缴费的次月1日起停止享受医疗保险待遇。

    (二)参保人办理了本市基本养老保险关系终止的,其医疗保险、生育保险关系同时终止。

    (三)一至六级残疾军人同时是公务员的,应当参加公务员医疗补助,并按缴费工资2%缴纳医疗补助费。参加补助后不建立个人医疗账户,所发生的医疗费用在基本医疗保险范围内按规定实报实销,超出基本医疗保险范围的部分按公务员医疗补助规定执行。

    (四)关于转诊。

    1、参保人办理了市外转诊手续再向省外转诊的,其住院核准医疗费用由所参险种的统筹基金按正常转诊规定支付。

再转诊手续按以下规定办理:由接受转诊的市外本市医疗保险定点医疗机构相关专科副主任及以上医师提出申请,医院医务处盖章同意,报本市社保经办机构核准。

    2、参保人办理了市外转诊手续,住院期间由所在医院同意再到省内其它本市医疗保险定点医疗机构检查、治疗或购药的,所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金按正常转诊规定支付;到省内其它非本市医疗保险定点单位治疗或购药的,所发生的核准医疗费用由其所参险种的统筹基金支付50%。

    3、参保人未办转诊手续市外住院或办理了常住异地就医未经核准回本市就医的,其住院核准医疗费用(须扣除起付标准)由其所参险种的统筹基金支付50%。

    4、参保人未办转诊手续到市外诊治门诊报销病种,属患高额病种疾病的,其门诊核准医疗费用由其所参保险种的统筹基金支付50%;属患中额病种疾病的,费用自理。

    5、转诊证明有效期为1年。

    (五)关于常住异地就医。

    1、下列参保人可办理常住异地就医:

    (1)与本市用人单位建立劳动关系、因工作需要被派往市外其他地方工作1年以上的人员(外来劳务人员大病医疗保险的参保人需参保满1年以上)。

    (2)享受本市职工医疗保险离退休待遇、在异地居住满1年以上、且符合下列情形之一的人员:

    ①回籍贯所在地居住。

    ②在居住地购有属其本人所有的房产。

    ③投靠在外地的子女或其他直系亲属。

    (3)以个人身份参加职工医疗保险、在异地工作或居住满1年以上、并具备所在地以下材料之一的人员:

    ①暂住证。

    ②工商营业执照。

    ③居(村)委会证明。

    ④其它相关证明材料。

    2、办理常住异地就医的,可选择3家当地医疗保险的定点医疗机构作为就医服务单位,自核准之日起一年内不得变更或取消异地就医手续。

    二、关于城乡居民基本医疗保险、未成年人医疗保险的相关问题

    (一)增加珠海市慢性病防治站、斗门区慢性病防治站为城乡居民基本医疗保险及未成年人医疗保险定点医疗机构。

    (二)参保人社保年度待遇支付限额按连续缴费所覆盖的时间段计算。

    三、关于基本医疗保险的其它问题

    (一)增加平沙医院、红旗医院为门诊报销病种中的精神病病种证明医院,其精神病科主治及以上医师可开具精神病病种证明。

    (二)本市基本医疗保险各险种不予支付的诊疗项目范围按《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》及各险种的相关规定执行,但磁疗及精神病人的心理治疗、音乐疗法、工娱治疗除外。

    (三)参保人因病情需要住抢救室、ICU或层流病房的,住院床位费按62元/天结算。其中因器官移植手术住层流病房的,住院床位费按《珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格》规定的每床位费标准结算;属离休干部的,其住抢救室、ICU的住院床位费按规定的每床位费标准支付。

    (四)职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人市外转诊住院,统筹基金起付标准均为800元/次。

    (五)特殊情况下的待遇支付。

    1、参保人在本市基本医疗保险各险种之间转换,转换当月发生医疗费用的,按所参险种的规定支付。

    2、参保人跨社保年度住院所发生的当次医疗费用按出院社保年度结算。对跨年度住院且该年度内累计医疗费用超过一个社保年度限额的,按合计的社保年度限额结算。

    3、参保人在商场、餐厅、公交车等公共场所受伤,所发生的住院医疗费用,责任无法确定或经司法强制执行程序未能得到赔偿的,由参保人所参险种的统筹基金按规定的标准及比例支付。

    4、参保人同时参加商业保险的,不论商业保险是否支付,其医疗费用均按所参险种规定的标准支付(交通事故赔付的除外)。

    5、交通事故的待遇支付:

    (1)参保人因乘坐机动车或非机动车受伤发生医疗费用的,视同驾驶人处理。

    (2)驾驶电动自行车受伤所发生的医疗费用,在当地交通管理部门不允许上路行驶的地区按驾驶无有效牌证车辆处理。

    (3)参保人因交通事故受伤治疗满2年后需继续住院治疗(含旧伤复发),如原赔付中未含有相关医疗费用的,由参保人所参险种的统筹基金按规定支付;已含有相关医疗费用的,则不予支付。审核所需的相关材料由参保人提供。

    本通知自2008年7月1日起执行。

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